حديث خاص مع ا. د. محمود غلاب عن دور الأشعة التداخلية وأورام الكبد وأحدث وسائل علاج سرطان الكبد.
حوار أعده – محمود الهندي
في لقاء خاص مع ا.د. محمود غلاب استشاري ومدرس الأشعة التشخيصية والتداخلية بكلية طب جامعة كفر الشيخ وعضو الجمعية الأمريكية للأشعة التداخلية ومدير المركز العالمي للأشعة التداخلية بالاسكندرية والحاصل علي الدكتوراة في الاشعة التشخيصية والتداخلية من جامعة الإسكندرية بإشراف مشترك من جامعة الاباما بالولايات المتحدة الأمريكية في دور الأشعة التداخلية لعلاج أورام الكبد الخبيثة عن طريق حقن القسطرة الشريانية ثم عمل تردد حراري تحت توجيه الأشعة المقطعية كحل جذري لبؤر الكبد صغيرة ومتوسطة الحجم دون الاحتياج لعمل استئصال جراحي .
في بداية الحديث .. كان السؤال عن :
س □ ماهي الأشعة التداخلية .. ؟
ج □ الأشعة التداخلية هي علم قائم على إجراء التدخلات الجراحية بأنواعها المختلفة عن طريق رؤية الأجسام بواسطة تقنيات الأشعة المختلفة. دون الحاجة للفتح الجراحي الكبير المعتاد وتكلفة المريض والمنشآت الطبية العديد من الموارد الصحية .. فهي :
1 – استغلال إمكانيات الأشعة التشخيصية وأجهزتها المتقدمة في علاج العديد من الأورام الحميدة والخبيثة كأورام خلايا الكبد السرطانية ” H.C.C ” الناتجة عن تليف الكبد وتأثير فيروس سي علي خلايا الكبد .
2 – علاج حالات تضخم البروستاتا الحميد ” BPH ” بالقسطرة .
3 – علاج أورام الرحم الليفية ” Fibroids ” بالقسطرة .
4 – علاج دوالي الساقين بالتردد الحراري أو الليزر .
5 – تركيب قساطر للغسيل الكلوي الدائمة أو المؤقتة .
6 – علاج انسداد القنوات المرارية بتركيب دعامات معدنية أو قساطر البزل المراري .
7 – علاج متلازمة دوالي الحوض عند السيدات أو دوالي الخصيتين عند الشباب .
8 – تركيب قساطر البورتكاث لأخذ جلسات العلاج الكيماوي بدون ألم .
س □ مما يتألف علم الأشعة التداخلية .. ؟
ج □ هو علم ممتزج من مزايا عدة تخصصات طبية، فهو خليط من جراحة الأوعية الدموية، كذلك مهارات الأشعة التشخيصية، كذلك مهارات الجراحة العامة حيث يقوم استشاري الأشعة التداخلية بتحديد الخطة العلاجية للمريض وينفذ للعضو المراد علاجه من خلال الجلد من فتحة لا تتجاوز 2 مم والدخول منها الي الأوعية الدموية ضمن مسارها الطبيعي حتى يصل للعضو نفسه ويقوم بعمل العملية بالعضو والخروج مرة أخري بنفس الكيفية دون تعريض المريض لعدة مضاعفات ومخاطر قد يتعرض لها بالاساليب الجراحية التقليدية .
وبسؤال الاستاذ الدكتور محمود غلاب عن ..
س □ مااسباب أورام الكبد وسبب انتشارها في مصر وطرق تشخيصها واحدث وسائل علاجها ..؟
كان له هذا الحوار الشيق المفصل :
ج □ أورام الكبد – احدث وسائل علاج سرطان الكبد
أورام الكبد لها تاثير واسع وقديم فى المجتمع المصري .
فبدأ من القرن الماضى ومع انتشار الواسع للبلهارسيا والفشل الكبدى الناتج عنها اعتبرت البلهاريسيا وباءا لزم القضاء عليه .
لذا وضعت وزارة الصحة المصرية خطة للقضاء على طفيليلات البلهارسيا ما بين عام 1950 الى 1980م باستخدام الحقن الوريدى .
لكن للاسف كان الانتشار الواسع لحملات العلاج بالحقن الوريدى سببا للتلوث ونقل الدم والميكروبات بين المرضى
ومما ادى الى انتشار فيروس سى والذى يعتبر من اهم العوامل المؤدية لسرطانات الكبد .
س □ ماهي عوامل خطر أورام الكبد السرطانية ..؟
ج □ التهاب الكبد الفيروسى “بى و سى” “Hepatitis B and C”
• تليف الكبد “cirrhosis”
• الكبد الدهنى .
• التهاب الممرات المرارية الاولي .
• المنشطات الاستيرويدية البنائية .
• بعض المعادن مثل الزرنيخ .
• البلهاريسيا والطفيليات .
• التدخين والتعرض للتبغ .
• اقراص منع الحمل الهرمونية .
س □ ما أنواع أورام الكبد ..؟
ج □ أورام الكبد لها عدة انواع وتنقسم الي :
• سرطان الكبد الأولي .
• سرطان الخلايا الكبدية “Hepatocellular Carcinoma”
ويمثل نحو 80 % من الاورام الكبدية الاولية. وينتج بسبب نمو غير طبيعى بخلايا الكبد “ Hepatocytoes ” . ونحو 75 % يحدث بسبب تليف كبدى سابق بسبب التهاب فيروسى او غيرها من الاسباب.. ” انظر الاسباب بالاسفل ”
• السرطان الكبدى الليفى Fibrolamellar Hepatic Cancer” احد الانواع السرطانية النادرة .
ويعتبر نوع مشابه لسرطان الخلايا الكبدية ولكن يكون مصحوب بنمو غير طبيعى فى الانسجة الضامة كما يحدث فى سن اصغر “ 20- 40” و غير مصاحب بتليف كبدى سابق .
• الورم الأرومى الكبدى Hepatoblastoma ورم بخلايا الكبد على شكل تجمع دموى بالغالب فى الاطفال عند عمر 3 سنوات وبرغم عدم وضوح سببه الفعلى الا انه مرتبط بالعوامل الوراثيه والطفرات الجينية والتعرض الاشعاعى والولادة المبكرة .
• سرطان القنوات الصفراوية ( Cholangiocarcinoma) ينمو هذا النوع في قنوات الصفراء التي تقوم بنقل العصارة الصفراوية .
س □ ما هي أورام الكبد الحميدة ..؟
ج □ أورام الكبد الحميدة هي :
• ورم بالاوعية الدموية (Hemangioma), اكثر الاورام الكبدية الحميدة انتشارا , و تكون بسبب نمو بخلايا احد جدران الاوعية الدموية الكبدية .
• ورم غدّي (Adenoma) , يحدث بسبب نمو بخلايا الكبد , و هذا النوع من النمو الحميد له ارتباط شديد بمضادات الحمل الهرمونية للسيدات , حيث تزيد فرص حدوثه بنحو 25 مرة , فى النساء التى تستخدم اقراص منع الحمل لاكثر من تسع سنوات .
• نمو بؤرى شبيه بالورم “focal nodular hyperplasia”
• تكيس (Cyst)
• ورم عضلي أملس (Leiomyoma)
• ورم ليمفاوى (Lymphoma)
سرطان الكبد الثانوي .
الاورام الثانوية هى اورام تنشا فى عضو اخر غير الكبد ثم تنتقل منه الى الكبد وتكون مستعمرات سرطانية جديدة وهو اكثر طرق نمو التكونات الخبيثة بالكبد .
وتعد الرئة والعظام والثدى هم اشهر الاعضاء التى ينتقل منها الاورام الى الكبد .
وتنتقل الأورام عن طريق انفصال بعد الخلايا السرطانية ذات القدرة الانقسامية العالية وتسللها الى الاوعية الدموية او الليمفاوية ومنها تنتقل الى الاوعية الدموية الغزيرة بالكبد وتترسب به وتبدأ فى الانتشار وتدمير خلاياه .
س □ كيف يمكن تشخيص سرطان الكبد ..؟
ج □ مع اخذ التاريخ المرضى لايجاد عوامل الخطر لدى الشخص واذا كانت نتائج التاريخ المرضى والكشف الإكلينيكي والموجات الصوتية على البطن تشكك في احتمالية وجود ورم كبدى يبدا الطبيب فى اجراء الفحوصات التشخيصية .
وغالبا ما تشخص باستخدام الاشعة المقطعية “CT” او الرنين المغناطيسى “MRI” بالصبغة ثلاثية المراحل و تبين تلك الاشعات التشخيصية المعلومات اللازمة عن التكتلات الموجودة داخل الكبد من حيث عددها وحجمها وخصائصها الخارجية ومدى انتشارها .
ولكن اذا تبقى اجابة السؤال :
س □ هل هو ورم خبيث او به تغيرات سرطانية ..؟
ج □ هناك نسبة قليلة اذا لم يتم التشخيص بالأشعة المقطعية ثلاثية المراحل بالصبغة على الكبد، او الرنين بالصبغة ثلاثى المراحل ، فقد نلجأ في النهاية بعد استشارة الطبيب المعالج الى اخذ عينة من الورم تحت توجيه الموجات الصوتية او الاشعة المقطعية .
بالاضافة لبعض التحاليل المعملية التى قد تساعد فى تشخيص اورام الكبد الحميدة والخبيثة او مدى تاثيرة على وظيفة الكبد وكذلك لاكتشاف مدى استجابة الكبد للعلاج مثل :
• مستوى ألفا فيتو بروتين بالدم “AFP” و هو احد البروتينات التى تتواجد فى الاجنة بصورة طبيعية ولكن فى البالغين يشير الى اختلالات الكبد وبرغم انه ليس دقيق ومحدد لاورام الكبد الا ان نسبته العالية تزيد من احتماليته وتجعلنا نبحث بدقه عن السبب .
• مستوى انزيمات الكبد لمعرفة درجة نشاط الكبد ومدى الضرر الحادث به .
• تحاليل تخثر الدم .
• فيروسات الكبد بى وسى .
س □ ماهي طرق علاج اورام الكبد ..؟
ج □ العلاج الجراحى لأورام الكبد :
من المؤسف ان سرطان الكبد من الاورام الصعب اكتشافها فى مرحلة مبكرة ومن المؤسف ان اغلب الحالات التى تشخص تكون فى مراحل متقدمة من المرض والعلاج الجراحى يتم عن طريق :
• ازالة الورم من الكبد جراحيا “ hepatic resection ” بالاضافة الى الانسجة المحيطة به لضمان عدم وجود اى خلايا سرطانية قد تعيد نمو الورم بعد الجراحة ويمثل فرصة جيدة للشفاء فى حالة وجود ورم واحد اقل من 5 سم او حتى 3 بؤر ورمية لا تتجاوز 3 سم فى الحجم .
• عمليات زراعة الكبد “liver Transplantation” , قد تكون لزاما فى المراحل المتقدمة من المرض حيث يعم التليف الكبدى, ويكون الكبد غير قادر على القيام بوظائفه مع انتشار الورم واحتمالية انتشاره بكل انحاء الجسم. وبالتأكيد فان ذلك النوع من الجراحات يمثل صعوبة بالغة لاجراءها بسبب صعوبات زرع الاعضاء من شخص اخر ” متوفى حديثا او على قيد الحياة” وفرص حدوث رفض الجسم المستقبل للعضو الجديد واستعمال المريض لمثبطات المناعة لفترات طويلة بعد الجراحة .
وتعتبر جراحات الكبد خطرا وتمثل صعوبة امام الجراح وتطلب خبرة ومهارات خاصة وذلك بسبب انتشار الاوعية الدموية وغنى انسجة الكبد بالدم حيث يحتوى على نحو 30% من حجم الدم الكلى للجسم و لذا فان فرص حدوث النزيف عالية وخصوصا مع انخفاض كفائة الكبد المصنع للمواد التى تساعد على التجلط ومنع النزيف .
مع هذا فإن من 10- 15 % فقط من المرضى يكونون مناسبين لاجراء العمليات الجراحية بسبب اكتشاف المرض غالبا فى مرحلة متقدمة وضعف وظائف الكبد والكلى مما يمثل عائق امام اجراء الجراحة والتخدير .
وقد يحدث نمو جديد للسرطان الكبدى فى نحو 50 % من الحالات بعد الجراحة .
أما علاج سرطان الكبد بالكيماوي “systemic chemotherapy“:
عن طريق الحقن الوريدى او بالفم” يسبب اثار جانبية ومضاعفات عديدة وخطيرة على جميع اعضاء الجسم بسبب قدرتها على تدمير الانسجة ولذا تم استبدالها بالحقن الموضعى بمكان الورم تحديدا عن طريق قسطرة العلاج بالاشعة التداخلية والاصمام الشريانى .
• العلاج المناعى “ immunotherapy ” :
يعتمد على جعل الجهاز المناعى للجسم يتعرف على الخلايا السرطانية الغير طبيعية ويقوم بتدميرها باستخدام الاجسام المضادة مثل Pembrolizumab و Nivolumab اللذان يعملان على بروتينات محددة على سطح الخلايا المناعية “t-helper cells” لتحفيزها للتعرف و مقاومة الخلايا المناعية.
س □ كيف تعالج أورام الكبد بالوسائل العلاجية الحديثة وما دور الاشعة التداخلية في التعامل مع أورام الكبد ..؟
ج □ مع التقدم العلمى وفهم العلماء طبيعه التغيرات فى خلايا الاورام السرطانية بدا العمل على علاجات كيمائية مخصصة للتاثير فقط على اورام الكبد وباثار جانبية اقل من العلاج الكيميائى القديم امثلة ( سورافينيب “”Sorafenib ولينفاتينيب Lenvatinib “
• استئصال أورام الكبد موضعياً “Tumor ablation ” :
استئصال او جزء الورم بدون جراحة هى احدى عمليات طبيب الاشعة التداخلية يتم بها تدمير الخلايا السرطانية موضعيا و تتم عن طريق ادخال إبرة او قسطرة طبية صغيرة الحجم من جدار البطن الامامى حتى يصل لمكان الورم بدقة عن طريق استخدام اشعة الموجات الصوتية او الاشعة المقطعية لتحديد مكان وابعاد الورم بدقة ولايحتاج المريض للمكوث بالمستشفى بعدها ويخرج بنفس اليوم
ونصل لافضل النتائج باستخدام هذه التقنية اذا كان الورم لا يزيد عن 3 سم فى الحجم , وقد يستخدم مع تقنيات اخرى فى الاورام الاكبر حجما .
وتتنوع الطرق المستخدمة لقتل الخلايا الورمية بداخل الكبد وتشمل :
• الاستئصال باستخدام الترددات الراديوية الحرارية “Radiofrequency ablation”
• الاستئصال باستخدام الموجات الحرارية “microwave thermotherapy”
• الاستئصال بالتبريد “cryotherapy”
ويعتبر الاستئصال الموضعى افضل من العلاج الجراحى من حيث انخفاض معدل المضاعفات وحدوث النزيف وخفض معدل الوفاة الناتج عن مضاعفات العلاج الجراحى وانخفاض المدة اللازمة للتعافى بعد العلاج وانخفاض مدة المكوث بالمستشفى مما يقلل من الاثار الجانبية والعدوى .
س □ كيف يمكن علاج اورام الكبد بالاشعة التداخلية – العلاج بدون جراحة ..؟
ج □ يعتمد العلاج بالاصمام أو السد الشرياني الشريان المغذي للورم على هذا المفهوم؛ حيث يقوم طبيب الاشعة التداخلية بادخال قسطرة شريانية دقيقة حتى المصدر الذى يوصل الدم لخلايا الورم ويقوم بحقن مادة لسد هذا المصدر وبالتالى تموت الخلايا السرطانية التى تتغذى من هذا الشريان بينما باقى انسجة الكبد يصلها الدم المؤكسد بشكل طبيعى عن طريق الوريد البابى الكبدى .
ويمثل هذا العلاج خيار جيد للمرضى الغير مناسبين للجراحة والاستئصال الموضعى ومع الاورام الكبيرة نسبيا ” اكبر من 5 سم “.. ولايحتاج المريض يعد اجراء الاصمام للمكوث بالمستشفى ويخرج بنفس اليوم .
س □ ما انواع الاصمام أو الحقن الشرياني بالقسطرة ..؟
ج □ الاصمام الشريانى مع العلاج الكيميائى الموضعى “Chemoembolization”
وتمثل هذه التقنية ثورة جديدة فى علاج الاورام حيث يقوم طبيب الاشعة التداخلية بحقن الدواء الكيميائى المضاد للخلايا السرطانية موضعيا بمكان الورم فقط (بدون الحقن الوريدى لكل الجسم مما يجنب المريض الاثار الجانبية العديدة للعلاج الكيميائى) ثم يتبعة باصمام الشريان المغذى للورم .
الاصمام الشريانى مع العلاج الاشعاعى الموضعى “Radioembolization ”
بنفس الإجراء المتبع مع الاصمام الشريانى مع العلاج الكيميائى الموضعى مع استخدام العلاج الاشعاعى بترددات اشعاعية محددة , يقتصر عملها على مكان الورم فقط بلا تاثير على باقى اجهزة الجسم .
يعد الاصمام الشريانى والعلاج الموضعى افضل وأأمن السبل العلاجية الحديثة ومع عدم وجود اثار جانبية خطيرة الا انه قد يحدث اثار طفيفة مثل الآلام بالمعدة والتهاب الكبد او المرارة وتجلطات بالشرايين الكبرى بالكبد او عدوى وتعتمد ظهور تلك المضاعفات على مدى خبرة ومهارة طبيب الاشعة التداخلية .
ويسعي ا.د. محمود غلاب إلي أن يكون الحلم القادم هو تحقيق ذلك الإنجاز في محافظة كفر الشيخ بعد نجاحه في إدارة و انطلاق أحد أكبر مراكز الأشعة التداخلية بالإسكندرية والشرق الأوسط وهو المركز العالمي للأشعة التداخلية بالإسكندرية والذي تم افتتاحه منذ مارس 2016
ويتطلع الي نقل كل خبراته الفنية والإدارية لإنجاح تكرار هذه التجربة بمحافظة كفر الشيخ وخصوصا بعد نجاح وانطلاق الصرح الطبي العملاق وهو المستشفي الجامعي بجامعة كفر الشيخ وفي ظل وجود إدارة قوية وطموحة برئاسة الأستاذ الدكتور عبد الرازق دسوقي رئيس جامعة كفر الشيخ وعناية الاستاذ الدكتور محمد عبد العال نائب رئيس الجامعة ودوره الداعم للمستشفي منذ تاسيسها والدعم الكامل من العميد الاستاذ الدكتور طه اسماعيل عميد كلية الطب بجامعة كفر الشيخ والاستاذ الدكتور حاتم الجوهري مدير المستشفي الجامعي وتلبية كل متطلبات القسم والوحدة بالإضافة لما تقدمه الجامعة من دعم مستمر لكلية طب كفر الشيخ وطلابها … وذلك تيسيرا علي أهالي المحافظة من عناء ومشقة السفر للمحافظات الأخري بالقاهرة أو الأسكندرية أو المنصورة.
وقال ا.د محمود عبد العزيز غلاب :
نحمد الله علي ما وصلنا إليه بفضل الله وتوفيقه من نجاح فعلي حتي الآن علي مدار الاربع سنوات الماضية من عمر جامعة كفر الشيخ حيث كان لي الشرف بالتواجد منذ تأسيس قسم الأشعة التشخيصية والتداخلية بالمستشفي وانطلاقها وتوفير خدمات الأشعة التشخيصية بأجهزة علي اعلي مستوي سواء الرنين المغناطيسي أو الأشعة المقطعية أو أشعة الماموجرام أو الأشعة العادية والسونار والدوبلر وتوفير خدمات قيمة لأهلنا أثناء حملة الكشف علي فيرس سي وعلاجها لآلاف الحالات وايضا حملة الكشف علي أورام الثدي والفحوصات الدورية .. ووصولا إلي تفعيل دور الأشعة التداخلية وعلاج اورام الكبد وانسداد القنوات المرارية وحالات النزيف وغيرها بالمستشفي الجامعي وبدعم كامل من قيادات المستشفي وكلية الطب والجامعة .. راجين من الله التوفيق و الثبات و توفير كل ما يمكننا من أجل اهلنا بمحافظة كفر الشيخ.
